En busca de superar la crisis en el sistema de salud del centro-norte del Valle de Punilla
El sistema está colapsado, se instrumentan paliativos para tratar de estabilizarlo, pero claramente aparece necesaria una solución de fondo, la que requiere de mayores recursos económicos y, sin dudas, de una política sustentable para el sector. Hay quienes sostienen que pensar en un sistema integrado de los tres sectores que atienden la salud en la región es apostar a imposibles.
Como es de público conocimiento, la situación critica por la que atraviesa el sistema de salud se puso de manifiesto a partir de que se informó que la Clínica La Falda dejaba de atender a un considerable número de obras sociales, a ello sumó el conocimiento del cierre de las clínicas privadas de Capilla del Monte y La Cumbre y el escaso nivel de atención en los hospitales municipales de esas ciudades, todo lo cual hacia prever que el Hospital Municipal de La Falda sería el que debería contener a los pacientes que quedasen sin cobertura en ambos sectores. Por cierto que el Hospital Municipal faldense no es una isla y ya venía manifestando de un tiempo a esta parte dificultades económicas para sostener la atención de pacientes, que según se ha afirmado comprende en un cincuenta por ciento a vecinos de otras localidades. En ese marco, se conoce que los recursos económicos aportados por el gobierno provincial a través del FOFINDES alcanzarían a cubrir poco menos del cincuenta por ciento de la inversión necesaria, de manera que el municipio debe aportar el resto en situación normal, observado que la demanda se multiplicará por lo antes apuntado es que el intendente Eduardo Arduh adelantó que buscaría la solución a través del dialogo con los municipios involucrados y gestionaría el incremento de aportes por parte del gobierno provincial. Una iniciativa de la que se ha hablado en reiteradas oportunidades, pero sin resultado satisfactorios. Sin embargo, en esta ocasión y a la luz de la información difundida, puede decirse que los intendentes o sus representantes de la zona en crisis se han avenido a reunirse y concretamente fueron en petición de solución ante el Ministerio de Salud provincial, el que los recibió, se impuso de lo solicitado y convocó a una nueva reunión que se llevará a cabo el próximo jueves.
Alejandra Bertello: “El problema no es nuevo y viene comprometido por decisiones políticas y escasos recursos económicos y humanos”
En el mientras tanto, fuimos a tratar de encontrar precisiones en lo que respecta a la atención de las obras sociales y para ello nos reunimos con el Secretario General de UTHGRA Seccional La Falda, Héctor Sánchez, quien propuso intervenir para tener la presencia de la Coordinadora de la gerenciadora de salud “Medicina y Salud” que administra la atención de los afiliados a ese sindicato.
En declaraciones, efectuadas en el Programa Tal Cual de la televisión local, Sánchez informaba que en lo que respecta a los asociados a OSUTHGRA “en principio se está atendiendo a los afiliados en consultorio, lo que pasa es que la gente se entera de esta situación y pregunta qué es lo que va a pasar si tienen un problema de salud, dónde debe recurrir…tenemos más de mil asociados. En este momento aparece como un doble problema, porque inicialmente se conocía que el Dr. Sestopal había decidido suspender la atención de las obras sociales, con las cuales tenía convenio, en su clínica, entre ellas la nuestra…ante esto y por la información que se había difundido se hablaba de que la compra de la clínica se había caído y fui en consulta con la gerenciadora manifestándole lo que sucedía, se me confirma que se había producido un problema en la negociación, por parte del Dr. Sestopal, y se confirmaba también que estábamos sin servicio. Desde la gerenciadora se informó que no nos iban a dejar solos ante la situación y se ocuparon de proveer la atención”.
Alejandra Bertello, Coordinadora de la gerenciadora “Medicina y Salud”, cuyo gerente General es el Dr. Juan Carlos Metrebian, quien, de acuerdo a lo divulgado, era el interesado en adquirir la Clínica La Falda, incorporado el tema a la charla, se le solicitó opinión sobre la frustrada intensión, señalando que “creo que es un tema que no vale la pena ahondar, por la sola razón de que cuando hay algo en venta hay un comprador y un vendedor y debe haber un todo de acuerdo entre las partes, hubo un acercamiento, en donde actuaron la parte legal, la contable, se contactó el estado edilicio para saber si cubría la expectativas de crecimiento que teníamos para la zona, al momento de sentarnos a hablar de un todo, la respuesta fue no se vende, no nos pudimos poner de acuerdo, nos retiramos, respetamos lo del Dr. Sestopal, sabrá por qué, y él dijo que no atendía más obras sociales, mi clínica va a ser desde hoy, porque no puedo absorber el resto, no tengo cómo salir a cubrir la demanda del resto de las obras sociales, me quedo con PAMI, APROSS y cubro esas, creo que también FATSA, más la propia. A lo que nosotros prolijamente también le dijimos que nos vas a llevar un tiempo, y esto también lo hemos planteado, armar nuestro propio corredor. Cuando digo propio corredor, es montar nosotros una clínica como tenemos en Córdoba y salimos a contratar otros prestadores en forma ambulatoria, y de esta forma coordinamos y estamos con líneas abiertas las veinticuatro horas para cubrir la demanda. Vale aclarar que esto no es de ahora, este problema de salud viene desde hace cuatro años aproximadamente, en esos cuatro años no hemos dejado de cubrir nada, nadie quedó abandonado, el Secretario de UTHGRA, aquí presente, puede decirlo, hemos cubierto toda la demanda. De pronto comenzamos a manejar comparativas que pasan a ser destructivas y no constructivas, porque la constructiva es cómo lo soluciono con lo que tengo, y acá no estamos hablando de que una administradora va a poner en aprietos o echar mano del sector público, de pronto si necesitamos del sector público para una contención, para hacer una derivación hacia otro polo sanitario de mayor complejidad, lo utilizaremos para no tener un abandono de paciente. Ante el hecho de que no hay otra, partamos de la base que ahora se habló que no tenemos más la institución por una decisión del Dr. Sestopal de no atender obras sociales, a la cual, reitero, respetamos, pero hace cuatro años que no se podía contener la demanda porque la clínica estaba saturada por los servicios de las obras sociales de PAMI, de APROSS, faltante de camas”.
Sobre cómo se está cubriendo el servicio, informó que “la clínica nos está cubriendo el ambulatorio, y todo lo que es la demanda quirúrgica y la demanda programada la estamos coordinando telefónicamente con la clínica, lo que no tenemos es capacidad de contención de internación con la clínica. Entonces, ingresó, le atendieron, surgió una derivación para, por ejemplo, un apéndice, que es el caso de otra obra social que estaba en el Domingo Funes, recibo el llamado, me comunicó con la Clínica San Antonio y ésta operó al paciente de quince años. Vamos tratando caso por caso, desde Capilla del Monte que también tenemos el problema de lo que pasó con la Clínica Guerra…No estamos utilizando el servicio del hospital municipal…”.
Cuando se le apunto que no podían ellos y que el Estado tampoco podía darlo, replicó que “eso no entra en nuestras responsabilidades, porque cuando facturan las obras sociales pagan, llámese hospital de La Falda, de La Cumbre o cualquiera de la zona. O sea, son muchas las cuestiones para hablar, hoy qué vengo a hacer, a respaldar lo que es la coordinación de las obras sociales a las cuales nosotros representamos”.
En referencia a la intervención de la gerenciadora y a cuántas obras sociales representa, apuntó que “son varias las obras sociales que administramos en forma directa y en forma por acto médico, digamos que la obra social contrata a la estructura para poder brindar el servicio. Son muchas las cosas que necesita hoy un sindicato para poder brindar la contención a su grupo de beneficiarios, llámese mayor polivalencia en la zona de Córdoba, llámese el saber el nivel de contención que necesita ese beneficiario, hoy los recursos son pocos para el costo que tienen realmente las prestaciones, y hay que redistribuir, es un sistema solidario…”.
Con posterioridad negó que la gerenciadora se ocupará de alrededor del 80% de las obras sociales existentes en la provincia, pero afirmó que “en este momento, nosotros somos uno de los gerenciadores más grandes en el sistema de estructura, porque tenemos un sanatorio propio, tenemos call center, tenemos la contención y demanda cubierta las veinticuatro horas, no todas las estructuras de administración de obras sociales la tienen en Córdoba, hoy un sistema prepago, usted va presenta la tarjeta y lo atienden, pero del otro lado lo atiende una máquina, no tiene alguien que lo escuche y le diga dónde tiene que ir para que le resuelvan el problema de la amenaza de parto prematuro que lo sorprende a las tres de la mañana, Medicina y Salud si lo tiene”.
Agregó que “desde hace cuatro o cinco años vengo recorriendo el departamento y todo Córdoba, si hoy tengo que hablar del polo de salud saliendo desde la ciudad de Córdoba pasando directamente por las cabeceras, San Francisco, Villa María, Río Cuarto, Río Tercero, y hasta ahí derivan a Córdoba. Salvo que tenga un espacio el Domingo Funes, el primero y segundo nivel lo contenemos en Cosquín y el resto rebota a Córdoba. Algo mejor el sanatorio Punilla en Carlos Paz por una cuestión de distancia también, puede contener y de ahí se deriva a Córdoba. Viendo toda esta problemática que se venía presentando, como estructura se habló de hacer el corredor ambulatorio para concretar el sistema de contención, como nosotros tenemos en Córdoba las policlínicas GEA contratadas, estas brindan el servicio y derivan. Entonces, de esa forma vemos la polivalencia que necesita el paciente, esto qué significa, significa poder redistribuir el recurso, es muy diferente si tenemos contratado en un espacio un profesional para que haga una cirugía cada seis meses, a tener contratado un profesional que haga todas las cirugías video laparoscópicas de las obras sociales que tenemos, de esa forma se puede redistribuir. La idea entonces es instalar centros Gea en el Valle de Punilla que cubran las polivalencias ambulatorias de todas las especialidades, hoy no las tenemos, es así”.
Se le planteó que las clínicas decían que los fondos percibidos no les alcanzaban para mantener el servicio, exponiendo que “Medicina y Salud reconoce de acuerdo al aumento que establecen las paritarias a cada obra social el aumento de nomenclador con cada una de las instituciones, se ha hecho muy difícil mantener un nomenclador a lo que están solicitando las instituciones para poder solventarse y mantenerse entre comillas, cuando creo que la problemática esta en otra parte que es como la administración interna, sino tendríamos este problema en todas las instituciones”.
Se le expuso que la realidad indicaba el problema, ya que de 274 clínicas existentes en la provincia hace una década, en la actualidad funciona menos del treinta por ciento, sosteniendo que “creo que es un problema muy político, es el problema que tiene la Argentina, de política no me gusta hablar. Es un problema económico, de políticas de no permitir el avance científico, de permitir permisos a diferentes nexos amigos, políticos, que después no traen resultados y el sistema se va resquebrajando llamémosle y hay que salir a buscar soluciones. Como Coordinadora de obra social lo que me interesa es que al trabajador le llegue la prestación”.
Cuando se le hizo notar que hay quienes consideran a las gerenciadoras como un costo más dentro de la estructura del sistema, definió que “No, te doy este ejemplo, si vas a contratar en forma individual para adquirir un producto y sales y haces esa adquisición o licitación para un conjunto de productos el costo va a ser diferente, si centralizo la atención el costo es muy diferente a si sales a efectuar una contratación en forma individual. Es el beneficio que la administradora le brinda a la obra social”.
Se le señaló que uno de los eslabones de la cadena que presenta debilidad es el médico que en la mayoría de los casos es monotributista, indicando que “al médico lo contrata la clínica, la obra social para abonar las prestaciones a la prestataria o a la administradora tenemos que presentar el libre deuda, los libre deuda los adquirimos de las clínicas. La clínica cómo abona, cómo hace, es un sistema interno, no nos podemos meter en el acuerdo interno que tiene la institución con el médico, si contrató un monotributista o no, si lo tiene en relación dependencia o no”.
Se le hizo referencia a que los propietarios de clínicas manifiestan que tienen ingresos escasos, que no les alcanza para mantener el servicio y que hay casos donde no se les paga como corresponde, manifestando que “No, tenemos los libre deuda. Es más, para poder percibir nosotros el ingreso de la obra social tengo que presentar necesariamente el libre deuda del mes inmediato anterior, y los presento, es la única forma que la cadena se mantenga”.
Se le requirió por si a ellos les alcanzan los ingresos, precisó que “nosotros estamos cobrando regularmente la relación contractual que tenemos con la obra social y nos encargamos de redistribuir ese recurso de manera equitativa, cubriendo las necesidades del beneficiario, de pronto se reprograman cirugías de manera tal que se pueda cubrir toda la necesidad que hay que brindar, en esto no estamos hablando solo de diez camas en la Clínica La Falda, tenemos todo lo que es cirugía, internación, prótesis, medicamentos, insulina, leche, plan materno infantil, y puedo estar toda la tarde nombrándole el pool de prestaciones de un programa médico obligatorio. Soy coordinadora de la obra social desde hace veinte años, en ese tiempo nunca he tenido esta problemática que hoy se presenta en el Valle de Punilla, es real, pero también es real que nosotros estamos al frente para apaciguar y darle solución”.
Se le preguntó si consideraba posible la mancomunión de los esfuerzos de las estructuras privadas y públicas como solución a la crisis, interpretando que “Creo que no, de ninguna manera. Se ha intentado en diferentes oportunidades y hago lectura de tres décadas atrás. No, las estructuras están pero falta recurso humano, Cruz del Eje tiene un muy buen hospital, pero falta recurso humano. Son temas que opino porque se presenta en la mesa de dialogo, no obstante sé que hay hospitales que cuentan con personal idóneo y con agallas para batallar y que de pronto, por ejemplo, llamás al Domingo Funes diciendo que tenés una derivación de gastronómicos y te dan mi número de teléfono, y tenés gente con buena voluntad de sumarse y trabajar para esto. Por eso digo, que hacer este tipo de reunión para trabajar una crítica constructiva me parece perfecto, ahora, hacer la crítica desde la destrucción donde no hay forma de salir a sanear lo que esta sucediendo, porque así el mercado se ha presentado. Vengo de la época en que la Clínica La Falda tenía tres clínicas, bueno, dónde están las otras dos, no sé, y en ese entonces yo no estaba en una administradora, no, yo estaba en un Colegio Médico…”.
Cuando se le interrogó por qué pasó con el colegio Médico, respondió que “No sé, desconozco”.
Finalmente, destacó que “hoy garantizamos asistencia en un ciento por ciento. Mientras tanto proyectamos la instalación de un corredor ambulatorio en toda la zona, con un centro de atención en cada ciudad y un centralizador en la zona, con un tiempo estimado de dos años. Ya está el arquitecto, ya se sentó, ya hablaron, ya están proyectando, están buscando radicación… Financiamiento, esperamos que el Estado colabore”.
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Dr. Benjamín Malamud: “hay que plantearse un Sistema Integrado Zonal de Salud”
El Dr. Benjamín Malamud, fue también participe de la consulta periodística, sosteniendo, sobre la crisis que había avizorado antes que la misma eclosionará solicitando la optimización de los servicios públicos ante el déficit que presentaría el sector privado, que “estamos en medio de una crisis del sistema de salud, por suerte no hay crisis de salud, no estamos ante una epidemia de dengue, de diarrea, de estar llorando porque hay victimas, sí está la endemia de las muertes por lesiones por accidentales, eso sigue siendo todavía una tragedia, el tema de jóvenes en situación de riesgo por múltiples razones, pero los que estamos en el nivel privado vemos que las derivaciones a los centros privados se hacia cada vez más difícil, se habían cerrado centros en la provincia y que también en La Falda habían dificultades. Llego, tomando conocimiento de que hubo una reunión de intendentes con el ministro provincial, aplaudo que por primera vez se hable de salud en el nivel político departamental, o de esta zona, me parece muy importante. Por otra parte, hay una excelente nota de la Dra. Nora Piaggio, en el Ecos, donde hace una descripción de la historia de este drama que comienza o se acentúa con la decisión del gobernador (Ramón) Mestre cuando bajó la línea del Banco Mundial, Banco Interamericano, de que había que cerrar los hospitales chicos. Bueno, se cumplió al pie de la letra y cerraron colegios, cerraron hospitales, y así estamos, ocurrió en toda América Latina, no fue un invento de Mestre, fue una orden de los bancos. Y llegamos a la situación actual en que la Dra. insinúa que queremos un hospital de nivel dos, que sería un hospital básico que funcione bien con las cuatro especialidades, pero, en el caso de La Falda, que tenga un servicio de emergencias muy bien puesto, porque es para toda el área. No hay ninguna posibilidad, con los recursos actuales, de que esto funcione sino es a través de integrar servicios. Es decir, escuchamos recién que el servicio privado está limitado por decisiones políticas, lo público está limitado también por decisiones políticas, y el nivel social también por esto. Creo que esta crisis, como todas, sirven para dos cosas, para permitir que se derrumbe y estemos peor o para buscar una salida mejor, creo que hace falta abrir el dialogo, hace falta más participación, en primer lugar, ellos dicen que las decisiones se toman en el nivel político, no, consulten a la gente que está trabajando a nivel de hospitales públicos de la zona, del personal que esta sufriendo violencia en el hospital público, de los dispensarios, no solo en La Falda, en todos lados, porque la gente descarga la bronca en quien le da oído, en quien le escucha, y que le dice no te puedo dar más de lo que tengo, pero hay mucho más si integramos los recursos públicos, privados y sociales. Si nos decidimos a pasar a lo que se llamó antes un Sistema Integrado Zonal de Salud usando todos los recursos, cómo no vamos a internar en el hospital, sí todos los días estoy internando en el hospital chicos de gastronómicos, de correos, de comercio, en el hospital público y los atienden muy bien, hasta donde pueden, pero tienen que tener mucho más, el hospital tiene que tener una mano económica mucho más grande que no se la puede dar solo La Falda, a pesar de que es la ciudad más poderosa en lo económico en la zona, tiene los bancos, supermercados, el comercio, toda una estructura que le da más poder. Entonces, creo que hay que darle al sistema de salud más poder, en La Falda esta ocurriendo un fenómeno muy bueno que es que la promoción de salud a través del objetivo de tener un municipio saludable está creando conciencia que la salud no es patrimonio de los médicos, no podemos dejar la salud solo en manos de los médicos, la salud debe estar en manos de los vecinos. Por eso, cuando la Sra. que me antecedió (Alejandra Bertello) hablaba de que acá no se puede hacer por lo político, es hora de que el pueblo participe, es hora de que los vecinos participen, es hora de hacer, nos lo habíamos planteado con las doctoras Gomeñuka y Piaggio, una asamblea regional de la salud, que se hable de estas cosas, que participen quienes están manejando la cuestión política me parece bien, que participe el personal y el profesional de la salud, y los vecinos con sus reclamos y necesidades”.
En relación a las condiciones laborales de los profesionales médicos y personal hospitalario, dijo que “hace falta la carrera médico hospitalaria, no solo para el médico sino para todo el personal. En el último número de Ecos, Hedi (González, Secretaria general del SITRAM) hace un comentario, quejándose de que los concursos para ingresar a la planta permanente del municipio sean abiertos, yo estoy a favor del concurso abierto, creo que hay que renovar, en un momento dice que sobran empleados contratados en el municipio, creo que en el sector salud no sobran, y si sobran en otro lugar quiere decir que la administración no está actuando bien, son palabras de Hedi. Creo que al sector salud, sobre todo al profesional, hay que darle la posibilidad de capacitación, un médico que no se capacita es un peligro, yo lo soy sino me capacito… Si hablamos de un sistema integrado y de las necesidades de La Falda en lo público y privado, vos necesitas un bioquímico un sábado o domingo y es difícil de conseguirlo, un pediatra es a veces difícil, un radiólogo, creo que tenemos que integrarnos y ser conscientes de que defender el sistema es que cada uno ponga una cuotita de nosotros mismos con la concepción de que somos parte y no que somos usados. Nosotros no somos prestadores, somos proveedores de salud, proveemos con los recursos que tenemos, no somos prestamistas de nada. Creo que este es el concepto, y el usuario que es el dueño del servicio, el vecino, tiene el derecho de pedir la mejor atención, sin discriminaciones, y terminar con ese concepto de que el hospital público es para los pobres y las clínicas para los ricos, no, hoy mucha gente va al Hospital de Niños de Córdoba porque sabe que hay ciertos servicios de excelencia y tengo pacientes particulares de La Falda que van a nuestro hospital y son muy bien atendidos. No hay terapia intensiva neonatal y pediátrica en La Falda, a veces la hemos hecho con actos de heroísmo y alto costo, porque si bien salió publicado que salvamos un chico habría que contar todos los que no se salvaron. Entonces, el hospital tiene que tener todos los recursos para estas complejidades, y luego el hasta acá llegamos y hay que derivar. Tenemos que ventilar las cosas que están pasando, por eso la Dra. Gomeñuka decidió concretar la Sala de Situación donde cualquier vecino, los periodistas pueden ver, qué está pasando con la mortalidad, de qué se muere, por qué tenemos tantos suicidios en jóvenes, por ejemplo, y nos seguimos enterando que existen, pero cuánto invertimos en salud mental, después lloramos por las consecuencias, cuántos problemas de violencia tenemos por situaciones criticas y las dificultades que tenemos en los colegios donde el buylling no solamente existe en los pobres sino también en los colegios más caros de la zona, creo que esto es un replanteo. Concretamente, hace falta una asamblea que discuta abiertamente el tema salud, con el nivel político, los profesionales y personal de la salud, las gerenciadoras y los vecinos”.
Posteriormente sugirió que “…el personal rote, que los profesionales de La Falda puedan ir al Funes o al Hospital de Niños, por ejemplo, durante un periodo, o que la gente de esos hospitales vengan a capacitarnos como se hacia antes”.
Finalmente y en relación a la contención que hace el hospital público del déficit del sector privado, apuntó que “siempre fue así, lo que pasa es que se quiere ignorar o tapar, siempre el hospital público cubrió los déficits de la medicina privada y de la medicina social. Lo que hay que tratar de evitar es que haya barreras, que el arancel que te pone el hospital impida el acceso, como ya lo hemos discutido, o que el arancel de la obra social impida la atención, porque sino se demoran mucho los diagnósticos precoces de los problemas, con los recursos que hay, hay que pelearla para que se utilicen mejor, no podemos pedir mejor atención en el hospital si la gente no tiene una buena remuneración…”.
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La crisis está y no puede desconocerse
Adentrarse en el conocimiento de cómo se estructura el sistema de salud es enfrentarse a una maquinaria que para el lego es difícil de dimensionar. Puede decirse que lo primero que se logra saber es que el sistema está compuesto por tres sectores, el de la medicina privada prestada por clínicas y sanatorios, el de la pública ejercida por los dispensarios y hospitales y la social que depende de los gremios que la tercerizan a través de gerenciadoras, las que a su vez contratan estructuras privadas para otorgar los servicios de salud a los afiliados de los sindicatos. Tres sectores, entonces, que mantienen una competencia de ineficientes. Esto, en función de que todos dependen de decisiones políticas que parten desde diferentes ópticas y con carencias económicas admitidas. Estas carencias, desde mi punto de vista, no pueden ser solo producto de los procesos inflacionarios, deberán admitir que alguna responsabilidad cabe a la administración propia de cada estructura en forma independiente.
Otro de los temas que se observa con absoluta claridad es que los eslabones con mayor desprotección en la cadena están representados por el ciudadano paciente y por el médico que presta el servicio, en el primero de los casos porque el paciente es el más pasivo de los actores, esta sujeto a lo que le den y a la forma en que se lo den, y el médico porque en la mayoría de los casos esta contratado en calidad de monotributista, lo que representa una incertidumbre laboral importante por una parte y por otra ingresos retaceados que afectan seguramente a su capacitación y verdadera voluntad de trabajo.
El resto de la estructura es la que maneja la decisión política y administra el recurso económico, que en todos los casos está provisto por el ciudadano paciente, convertido en cliente demandante de salud, a través de las tasas e impuestos, retenciones salariales con aporte conjunto con la patronal, cuotas de afiliación a sistemas prepagos y en circunstancias algún plus. De todas maneras a ninguno de los sectores parece alcanzarle esos fondos, de hecho hay que reconocer que la estructura privada de la provincia de Córdoba se ha visto reducida en alrededor de un setenta por ciento y, reitero, no parece que sea solo a causa de la inflación, por otra parte el sector que ha crecido es el gerenciador del sector social, que llega incluso a generar propia estructura, pero que sostiene que debe hacer esfuerzos administrativos y aplicar principios solidarios para bajar costos y cumplir con los servicios comprometidos.
Lo cierto es que la crisis del sistema de salud que atiende la región es un hecho, que en el mientras tanto se están instrumentando paliativos para darle cierta estabilidad, pero que a nadie escapa que se debe buscar una solución de fondo. Por lo pronto, desde el sector público autoridades municipales se reúnen con el Ministro de Salud provincial a objeto de buscar una salida que entienden pasa por tener un mayor aporte desde ese nivel de gobierno ya que las arcas municipales no resistirían mayores derivaciones sin afectar otros servicios esenciales a la comunidad, lo cual en principio sería una medida parche sino se la apuntala con un verdadero plan integral de salud. Lo óptimo sería integrar los tres sectores que asisten al sistema, pero esto, al menos para la gerenciadora, por experiencia, le suena a imposible, lo que en alguna medida se contrapone con el discurso del sector privado que sostiene que el sector público le es una competencia.
Así las cosas, pareciera que lo necesario sería sentar a todos los actores y protagonistas del sistema a una misma mesa y tratar de acercar posiciones, caso contrario la única alternativa que quedará será la de fortalecer el sistema público, tratando de llevarlo a la excelencia, en virtud de que el sector privado desaparece o queda relegado por no contar con la rentabilidad necesaria.
Todos los efectores admiten que el sistema está colapsado, que han venido anunciándolo, que no han recibido respuesta adecuada a su demanda y que la crisis se ha instalado, en tanto el ciudadano paciente que sustenta el sistema se pregunta a quién y dónde acudir para que le garanticen el derecho por el que paga, y qué hacer para aportar a la solución, sabiendo que tampoco está en condiciones de seguir sumando dinero a un servicio que le muestra abiertamente sus deficiencias.
Finalmente y respecto de la intención de acudir en una especie de bloque regional con la demanda ante el Ministerio de Salud Provincial, debo decir que me parece por demás atinado porque es poner en consideración la situación por la que atraviesan miles de familias que habitan en las diez municipalidades y comunas que lo componen y, por otra parte, porque precisamente se sale de un ciclo electoral que ha provocado cambios en la conducción de esos gobiernos, lo que puede provocar un nuevo pensamiento y una nueva forma de actuar ante un problema que viene profundizándose en las últimas décadas.
N.H.
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En Salud, Cambia, Todo Cambia
Mercedes Sosa no se fue, nos acompaña con su melodiosa y valiente mensaje confrontativo ante lo injusto, incluso en la cotidianeidad de quienes entre otras cosas militamos dentro de nuestras posibilidades en defensa de la salud, como bien social supremo, quizás “porque cambia todo,… pero no cambia mi amor”…A poco de iniciar mi profesión una terrible enfermedad transmisible ya estaba dominada y terminó en 1980 de ser erradicada a nivel mundial, se trataba de la viruela. Fue gracias a una vacuna que aplicada a nivel universal imposibilitó que esta siguiera provocando las epidemias que diezmaron a millones de seres humanos. Entonces vino la iniciativa de dejar de vacunar ya que la vacuna se convertía en fuente de problemas más graves que no vacunar. Fue un primer gran triunfo de la medicina preventiva. Luego vinieron nuevas vacunas que nos han permitido avanzar en muchas enfermedades que poco a poco pasan localmente a ser parte de nuestra historia médica. No hay casos de Polio Paralítica, Sarampión, Difteria, Tétanos, Hepatitis A, etc. en nuestro medio, aunque se mantiene una activa vigilancia sobre las mismas. Ahora se prepara el terreno para erradicar a otra enfermedad, la poliomielitis y si tal cosa ocurre, no se vacunará más contra ella. Por esa razón y dado que no se presentan casos de dos de los 3 polio virus, las próximas dosis de la vacuna oral Sabín, van a tener una composición distinta. Y si las guerras no lo impiden, otra grave fuente de lesiones y muertes, en unos años más no habrá más necesidad de seguir vacunando contra esa enfermedad que tanto dolor provocaba por las parálisis y muertes que producía. Quienes se oponen a las vacunas es bueno que reconozcan estos logros incuestionables.
“Lo que cambió ayer, tendrá que cambiar mañana”. Al iniciar mi profesión trabajé siete años ad honorem en el Hospital Regional de La Falda y asimismo pude ejercer privadamente en las Clínicas o Consultorios de la zona por medio de una estructura gremial, el Colegio Médico de Punilla (CMP), que actuaba dentro de un modelo de gestión cooperativo. Las Obras Sociales y Mutuales (OSM) tenían convenios con el mismo y esto nos posibilitaba el ingreso a las fuentes de trabajo. Posteriormente, con las olas neoliberales, todo el sistema se transformó, pasando casi todos a depender de dos tipos de gerenciadoras: unas de clínicas y sanatorios privados y otras de OSM: Eran nuevos actores intermediarios que se hallan entre el paciente, asociado a la OSM y a quien se le pretende otorgar la calidad de “cliente” y el profesional “proveedor” de salud a quien se lo califica de “prestador”. ¿Como continuará este modelo? “Cambia el modo de pensar Cambia todo en este mundo”. Desde nuestro CMP, más precisamente desde el Jefe del Servicio de Pediatría de nuestro Hospital, el Dr. José M. Herrou Baigorri, surgió la idea de crear un Sistema Integrado de Salud que fue avalado a nivel gremial e impulsado por el Dr. Domingo Liotta, Secretario de estado de Salud con el retorno del Justicialismo al poder en los años 1973-74. (Ley 20.748, Sistema Nacional de Salud Pública.). Este modelo fue resistido por quienes desde el nivel gremial no querían desprenderse del manejo de las OSM e incluso por los propios médicos, que privilegiaban la visión privatista de la salud. No obstante pudo implementarse en algunas provincias y convertirse en realmente exitoso en Neuquén, logrando mejoras en la salud poblacional y en la calidad asistencial envidiables, cuyos efectos aún perduran. Por otro lado los que impusieron el modelo neoliberal en la economía y en la salud a nivel nacional, entre sus planes pretenden llegar a implementar la Privatización de la Salud Pública, (1) tal como aconteció en Colombia con el auspicio del FMI. Las consecuencias están a la vista. La desprotección de vastos sectores de la población, más un prolongado conflicto interno, llevan a la emigración masiva en busca de cobertura de salud, en especial hacia Venezuela. 145.000 este año y cerca de 4.000.000 los últimos años. Sí, aunque la situación venezolana no es de la mejor, el sistema de Salud Público primero con médicos cubanos y luego con egresados de sus propias universidades, ha provocado cambios sensibles en los indicadores de salud, aunque las dificultades no son pocas, en especial por las epidemias regionales y los conflictos fronterizos. Eso sí, las Administradoras de Régimen Subsidiario (ARS) colombianas son fuente de importantes dividendos a sus inversores.
“Cambia el rumbo el caminante, aunque esto le cause daño”. Con nuestro bolígrafo tenemos la posibilidad de recetar un genérico o un medicamento de marca y de, por supuesto, mucho mayor costo. Los fondos destinados a la salud no son ilimitados, ni a nivel municipal ni provincial ni nacional (Plan Remediar). De nuestra actitud, formación profesional o información de fuentes más o menos basadas en evidencias científicas depende la salud de los pacientes y también la repercusión en los bolsillos de los familiares, del municipio, etc. Nuestra responsabilidad por lo tanto no es menor. Con la emergencia de SIDA y los tratamientos antirretrovirales, de los nuevos tratamientos para la Hepatitis C, el Cáncer y otras enfermedades llamadas “huérfanas” por lo poco frecuente, se le presenta al Estado un desafío ineludible: si adquiere esos medicamentos onerosos al precio del mercado actual, se desfinancia todo el sistema de salud. Y además se nos advierte que “detrás de estas empresas biotecnológicas, que hacen que un medicamento que fue desarrollado e investigado con fondos públicos, hay fondo globales de inversión, los mismos fondos buitre que están litigando contra la Argentina y contra otros países. Es decir que no solo se especula con la salud a nivel de nuestros pueblos, sino también a nivel global siendo los mismos actores que se aprovechan de las carencias y deudas de pueblos empobrecidos por sus propias políticas. Un nuevo medicamento para curar la Hepatitis C, puede costar, u$a 1.000, 100 o 10, según lo decidan estas aves de rapiña. Por esa razón saludo como un paso muy positivo que los 11 países que integran la Unión de Naciones Sudamericanas (Unasur) conformaran hoy en Montevideo un comité de salud que negociará la compra conjunta de medicamentos costosos con los laboratorios para disminuir su precio.
“Que yo cambie no es extraño”. Ud. lector habrá escuchado alguna vez esta afirmación: "No tenemos más presupuesto, no tenemos fondos". Puede escucharlo a cualquier nivel de la Salud Pública, por aquí o más allá. Pero cuando esa respuesta proviene de un Ministro de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, llama la atención y especialmente si se lo dice a representantes del Hospital más importante del país, el Garraham. "Las obras serán lo primero que lamentablemente se va a parar, además, hay una muy importante que es la del hospital oncológico de día, que suma más camas a ese sector, que está en riesgo", (2 )cuenta el representante de UPCN. Por un decreto del año 1989, el Garrahan se financia en partes iguales con los aportes de Nación y Ciudad. La Nación se comprometió a aportar la totalidad de lo que le corresponde.
Muchos vecinos de La Falda y los pueblos cercanos están pasando un mal momento por las dificultades de una entidad privada. La respuesta racional incluye asumir la crisis y enfocar respuestas participativas inmediatas, a mediano y largo plazo. Para que “Cambie lo superficial y cambie también lo profundo.”
Benjamín Malamud Lerner
(1 ) Privatización de la salud. Colombia http://www.mgyf.org/medicinageneral/revista_64/pdf/311_315
(2 ) http://www.treslineas.com.ar/peligra-pago-salarios-medicos-garrahan-millonario-recorte-n-1323906.html
Como es de público conocimiento, la situación critica por la que atraviesa el sistema de salud se puso de manifiesto a partir de que se informó que la Clínica La Falda dejaba de atender a un considerable número de obras sociales, a ello sumó el conocimiento del cierre de las clínicas privadas de Capilla del Monte y La Cumbre y el escaso nivel de atención en los hospitales municipales de esas ciudades, todo lo cual hacia prever que el Hospital Municipal de La Falda sería el que debería contener a los pacientes que quedasen sin cobertura en ambos sectores. Por cierto que el Hospital Municipal faldense no es una isla y ya venía manifestando de un tiempo a esta parte dificultades económicas para sostener la atención de pacientes, que según se ha afirmado comprende en un cincuenta por ciento a vecinos de otras localidades. En ese marco, se conoce que los recursos económicos aportados por el gobierno provincial a través del FOFINDES alcanzarían a cubrir poco menos del cincuenta por ciento de la inversión necesaria, de manera que el municipio debe aportar el resto en situación normal, observado que la demanda se multiplicará por lo antes apuntado es que el intendente Eduardo Arduh adelantó que buscaría la solución a través del dialogo con los municipios involucrados y gestionaría el incremento de aportes por parte del gobierno provincial. Una iniciativa de la que se ha hablado en reiteradas oportunidades, pero sin resultado satisfactorios. Sin embargo, en esta ocasión y a la luz de la información difundida, puede decirse que los intendentes o sus representantes de la zona en crisis se han avenido a reunirse y concretamente fueron en petición de solución ante el Ministerio de Salud provincial, el que los recibió, se impuso de lo solicitado y convocó a una nueva reunión que se llevará a cabo el próximo jueves.
Alejandra Bertello: “El problema no es nuevo y viene comprometido por decisiones políticas y escasos recursos económicos y humanos”
En el mientras tanto, fuimos a tratar de encontrar precisiones en lo que respecta a la atención de las obras sociales y para ello nos reunimos con el Secretario General de UTHGRA Seccional La Falda, Héctor Sánchez, quien propuso intervenir para tener la presencia de la Coordinadora de la gerenciadora de salud “Medicina y Salud” que administra la atención de los afiliados a ese sindicato.
En declaraciones, efectuadas en el Programa Tal Cual de la televisión local, Sánchez informaba que en lo que respecta a los asociados a OSUTHGRA “en principio se está atendiendo a los afiliados en consultorio, lo que pasa es que la gente se entera de esta situación y pregunta qué es lo que va a pasar si tienen un problema de salud, dónde debe recurrir…tenemos más de mil asociados. En este momento aparece como un doble problema, porque inicialmente se conocía que el Dr. Sestopal había decidido suspender la atención de las obras sociales, con las cuales tenía convenio, en su clínica, entre ellas la nuestra…ante esto y por la información que se había difundido se hablaba de que la compra de la clínica se había caído y fui en consulta con la gerenciadora manifestándole lo que sucedía, se me confirma que se había producido un problema en la negociación, por parte del Dr. Sestopal, y se confirmaba también que estábamos sin servicio. Desde la gerenciadora se informó que no nos iban a dejar solos ante la situación y se ocuparon de proveer la atención”.
Alejandra Bertello, Coordinadora de la gerenciadora “Medicina y Salud”, cuyo gerente General es el Dr. Juan Carlos Metrebian, quien, de acuerdo a lo divulgado, era el interesado en adquirir la Clínica La Falda, incorporado el tema a la charla, se le solicitó opinión sobre la frustrada intensión, señalando que “creo que es un tema que no vale la pena ahondar, por la sola razón de que cuando hay algo en venta hay un comprador y un vendedor y debe haber un todo de acuerdo entre las partes, hubo un acercamiento, en donde actuaron la parte legal, la contable, se contactó el estado edilicio para saber si cubría la expectativas de crecimiento que teníamos para la zona, al momento de sentarnos a hablar de un todo, la respuesta fue no se vende, no nos pudimos poner de acuerdo, nos retiramos, respetamos lo del Dr. Sestopal, sabrá por qué, y él dijo que no atendía más obras sociales, mi clínica va a ser desde hoy, porque no puedo absorber el resto, no tengo cómo salir a cubrir la demanda del resto de las obras sociales, me quedo con PAMI, APROSS y cubro esas, creo que también FATSA, más la propia. A lo que nosotros prolijamente también le dijimos que nos vas a llevar un tiempo, y esto también lo hemos planteado, armar nuestro propio corredor. Cuando digo propio corredor, es montar nosotros una clínica como tenemos en Córdoba y salimos a contratar otros prestadores en forma ambulatoria, y de esta forma coordinamos y estamos con líneas abiertas las veinticuatro horas para cubrir la demanda. Vale aclarar que esto no es de ahora, este problema de salud viene desde hace cuatro años aproximadamente, en esos cuatro años no hemos dejado de cubrir nada, nadie quedó abandonado, el Secretario de UTHGRA, aquí presente, puede decirlo, hemos cubierto toda la demanda. De pronto comenzamos a manejar comparativas que pasan a ser destructivas y no constructivas, porque la constructiva es cómo lo soluciono con lo que tengo, y acá no estamos hablando de que una administradora va a poner en aprietos o echar mano del sector público, de pronto si necesitamos del sector público para una contención, para hacer una derivación hacia otro polo sanitario de mayor complejidad, lo utilizaremos para no tener un abandono de paciente. Ante el hecho de que no hay otra, partamos de la base que ahora se habló que no tenemos más la institución por una decisión del Dr. Sestopal de no atender obras sociales, a la cual, reitero, respetamos, pero hace cuatro años que no se podía contener la demanda porque la clínica estaba saturada por los servicios de las obras sociales de PAMI, de APROSS, faltante de camas”.
Sobre cómo se está cubriendo el servicio, informó que “la clínica nos está cubriendo el ambulatorio, y todo lo que es la demanda quirúrgica y la demanda programada la estamos coordinando telefónicamente con la clínica, lo que no tenemos es capacidad de contención de internación con la clínica. Entonces, ingresó, le atendieron, surgió una derivación para, por ejemplo, un apéndice, que es el caso de otra obra social que estaba en el Domingo Funes, recibo el llamado, me comunicó con la Clínica San Antonio y ésta operó al paciente de quince años. Vamos tratando caso por caso, desde Capilla del Monte que también tenemos el problema de lo que pasó con la Clínica Guerra…No estamos utilizando el servicio del hospital municipal…”.
Cuando se le apunto que no podían ellos y que el Estado tampoco podía darlo, replicó que “eso no entra en nuestras responsabilidades, porque cuando facturan las obras sociales pagan, llámese hospital de La Falda, de La Cumbre o cualquiera de la zona. O sea, son muchas las cuestiones para hablar, hoy qué vengo a hacer, a respaldar lo que es la coordinación de las obras sociales a las cuales nosotros representamos”.
En referencia a la intervención de la gerenciadora y a cuántas obras sociales representa, apuntó que “son varias las obras sociales que administramos en forma directa y en forma por acto médico, digamos que la obra social contrata a la estructura para poder brindar el servicio. Son muchas las cosas que necesita hoy un sindicato para poder brindar la contención a su grupo de beneficiarios, llámese mayor polivalencia en la zona de Córdoba, llámese el saber el nivel de contención que necesita ese beneficiario, hoy los recursos son pocos para el costo que tienen realmente las prestaciones, y hay que redistribuir, es un sistema solidario…”.
Con posterioridad negó que la gerenciadora se ocupará de alrededor del 80% de las obras sociales existentes en la provincia, pero afirmó que “en este momento, nosotros somos uno de los gerenciadores más grandes en el sistema de estructura, porque tenemos un sanatorio propio, tenemos call center, tenemos la contención y demanda cubierta las veinticuatro horas, no todas las estructuras de administración de obras sociales la tienen en Córdoba, hoy un sistema prepago, usted va presenta la tarjeta y lo atienden, pero del otro lado lo atiende una máquina, no tiene alguien que lo escuche y le diga dónde tiene que ir para que le resuelvan el problema de la amenaza de parto prematuro que lo sorprende a las tres de la mañana, Medicina y Salud si lo tiene”.
Agregó que “desde hace cuatro o cinco años vengo recorriendo el departamento y todo Córdoba, si hoy tengo que hablar del polo de salud saliendo desde la ciudad de Córdoba pasando directamente por las cabeceras, San Francisco, Villa María, Río Cuarto, Río Tercero, y hasta ahí derivan a Córdoba. Salvo que tenga un espacio el Domingo Funes, el primero y segundo nivel lo contenemos en Cosquín y el resto rebota a Córdoba. Algo mejor el sanatorio Punilla en Carlos Paz por una cuestión de distancia también, puede contener y de ahí se deriva a Córdoba. Viendo toda esta problemática que se venía presentando, como estructura se habló de hacer el corredor ambulatorio para concretar el sistema de contención, como nosotros tenemos en Córdoba las policlínicas GEA contratadas, estas brindan el servicio y derivan. Entonces, de esa forma vemos la polivalencia que necesita el paciente, esto qué significa, significa poder redistribuir el recurso, es muy diferente si tenemos contratado en un espacio un profesional para que haga una cirugía cada seis meses, a tener contratado un profesional que haga todas las cirugías video laparoscópicas de las obras sociales que tenemos, de esa forma se puede redistribuir. La idea entonces es instalar centros Gea en el Valle de Punilla que cubran las polivalencias ambulatorias de todas las especialidades, hoy no las tenemos, es así”.
Se le planteó que las clínicas decían que los fondos percibidos no les alcanzaban para mantener el servicio, exponiendo que “Medicina y Salud reconoce de acuerdo al aumento que establecen las paritarias a cada obra social el aumento de nomenclador con cada una de las instituciones, se ha hecho muy difícil mantener un nomenclador a lo que están solicitando las instituciones para poder solventarse y mantenerse entre comillas, cuando creo que la problemática esta en otra parte que es como la administración interna, sino tendríamos este problema en todas las instituciones”.
Se le expuso que la realidad indicaba el problema, ya que de 274 clínicas existentes en la provincia hace una década, en la actualidad funciona menos del treinta por ciento, sosteniendo que “creo que es un problema muy político, es el problema que tiene la Argentina, de política no me gusta hablar. Es un problema económico, de políticas de no permitir el avance científico, de permitir permisos a diferentes nexos amigos, políticos, que después no traen resultados y el sistema se va resquebrajando llamémosle y hay que salir a buscar soluciones. Como Coordinadora de obra social lo que me interesa es que al trabajador le llegue la prestación”.
Cuando se le hizo notar que hay quienes consideran a las gerenciadoras como un costo más dentro de la estructura del sistema, definió que “No, te doy este ejemplo, si vas a contratar en forma individual para adquirir un producto y sales y haces esa adquisición o licitación para un conjunto de productos el costo va a ser diferente, si centralizo la atención el costo es muy diferente a si sales a efectuar una contratación en forma individual. Es el beneficio que la administradora le brinda a la obra social”.
Se le señaló que uno de los eslabones de la cadena que presenta debilidad es el médico que en la mayoría de los casos es monotributista, indicando que “al médico lo contrata la clínica, la obra social para abonar las prestaciones a la prestataria o a la administradora tenemos que presentar el libre deuda, los libre deuda los adquirimos de las clínicas. La clínica cómo abona, cómo hace, es un sistema interno, no nos podemos meter en el acuerdo interno que tiene la institución con el médico, si contrató un monotributista o no, si lo tiene en relación dependencia o no”.
Se le hizo referencia a que los propietarios de clínicas manifiestan que tienen ingresos escasos, que no les alcanza para mantener el servicio y que hay casos donde no se les paga como corresponde, manifestando que “No, tenemos los libre deuda. Es más, para poder percibir nosotros el ingreso de la obra social tengo que presentar necesariamente el libre deuda del mes inmediato anterior, y los presento, es la única forma que la cadena se mantenga”.
Se le requirió por si a ellos les alcanzan los ingresos, precisó que “nosotros estamos cobrando regularmente la relación contractual que tenemos con la obra social y nos encargamos de redistribuir ese recurso de manera equitativa, cubriendo las necesidades del beneficiario, de pronto se reprograman cirugías de manera tal que se pueda cubrir toda la necesidad que hay que brindar, en esto no estamos hablando solo de diez camas en la Clínica La Falda, tenemos todo lo que es cirugía, internación, prótesis, medicamentos, insulina, leche, plan materno infantil, y puedo estar toda la tarde nombrándole el pool de prestaciones de un programa médico obligatorio. Soy coordinadora de la obra social desde hace veinte años, en ese tiempo nunca he tenido esta problemática que hoy se presenta en el Valle de Punilla, es real, pero también es real que nosotros estamos al frente para apaciguar y darle solución”.
Se le preguntó si consideraba posible la mancomunión de los esfuerzos de las estructuras privadas y públicas como solución a la crisis, interpretando que “Creo que no, de ninguna manera. Se ha intentado en diferentes oportunidades y hago lectura de tres décadas atrás. No, las estructuras están pero falta recurso humano, Cruz del Eje tiene un muy buen hospital, pero falta recurso humano. Son temas que opino porque se presenta en la mesa de dialogo, no obstante sé que hay hospitales que cuentan con personal idóneo y con agallas para batallar y que de pronto, por ejemplo, llamás al Domingo Funes diciendo que tenés una derivación de gastronómicos y te dan mi número de teléfono, y tenés gente con buena voluntad de sumarse y trabajar para esto. Por eso digo, que hacer este tipo de reunión para trabajar una crítica constructiva me parece perfecto, ahora, hacer la crítica desde la destrucción donde no hay forma de salir a sanear lo que esta sucediendo, porque así el mercado se ha presentado. Vengo de la época en que la Clínica La Falda tenía tres clínicas, bueno, dónde están las otras dos, no sé, y en ese entonces yo no estaba en una administradora, no, yo estaba en un Colegio Médico…”.
Cuando se le interrogó por qué pasó con el colegio Médico, respondió que “No sé, desconozco”.
Finalmente, destacó que “hoy garantizamos asistencia en un ciento por ciento. Mientras tanto proyectamos la instalación de un corredor ambulatorio en toda la zona, con un centro de atención en cada ciudad y un centralizador en la zona, con un tiempo estimado de dos años. Ya está el arquitecto, ya se sentó, ya hablaron, ya están proyectando, están buscando radicación… Financiamiento, esperamos que el Estado colabore”.
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Dr. Benjamín Malamud: “hay que plantearse un Sistema Integrado Zonal de Salud”
El Dr. Benjamín Malamud, fue también participe de la consulta periodística, sosteniendo, sobre la crisis que había avizorado antes que la misma eclosionará solicitando la optimización de los servicios públicos ante el déficit que presentaría el sector privado, que “estamos en medio de una crisis del sistema de salud, por suerte no hay crisis de salud, no estamos ante una epidemia de dengue, de diarrea, de estar llorando porque hay victimas, sí está la endemia de las muertes por lesiones por accidentales, eso sigue siendo todavía una tragedia, el tema de jóvenes en situación de riesgo por múltiples razones, pero los que estamos en el nivel privado vemos que las derivaciones a los centros privados se hacia cada vez más difícil, se habían cerrado centros en la provincia y que también en La Falda habían dificultades. Llego, tomando conocimiento de que hubo una reunión de intendentes con el ministro provincial, aplaudo que por primera vez se hable de salud en el nivel político departamental, o de esta zona, me parece muy importante. Por otra parte, hay una excelente nota de la Dra. Nora Piaggio, en el Ecos, donde hace una descripción de la historia de este drama que comienza o se acentúa con la decisión del gobernador (Ramón) Mestre cuando bajó la línea del Banco Mundial, Banco Interamericano, de que había que cerrar los hospitales chicos. Bueno, se cumplió al pie de la letra y cerraron colegios, cerraron hospitales, y así estamos, ocurrió en toda América Latina, no fue un invento de Mestre, fue una orden de los bancos. Y llegamos a la situación actual en que la Dra. insinúa que queremos un hospital de nivel dos, que sería un hospital básico que funcione bien con las cuatro especialidades, pero, en el caso de La Falda, que tenga un servicio de emergencias muy bien puesto, porque es para toda el área. No hay ninguna posibilidad, con los recursos actuales, de que esto funcione sino es a través de integrar servicios. Es decir, escuchamos recién que el servicio privado está limitado por decisiones políticas, lo público está limitado también por decisiones políticas, y el nivel social también por esto. Creo que esta crisis, como todas, sirven para dos cosas, para permitir que se derrumbe y estemos peor o para buscar una salida mejor, creo que hace falta abrir el dialogo, hace falta más participación, en primer lugar, ellos dicen que las decisiones se toman en el nivel político, no, consulten a la gente que está trabajando a nivel de hospitales públicos de la zona, del personal que esta sufriendo violencia en el hospital público, de los dispensarios, no solo en La Falda, en todos lados, porque la gente descarga la bronca en quien le da oído, en quien le escucha, y que le dice no te puedo dar más de lo que tengo, pero hay mucho más si integramos los recursos públicos, privados y sociales. Si nos decidimos a pasar a lo que se llamó antes un Sistema Integrado Zonal de Salud usando todos los recursos, cómo no vamos a internar en el hospital, sí todos los días estoy internando en el hospital chicos de gastronómicos, de correos, de comercio, en el hospital público y los atienden muy bien, hasta donde pueden, pero tienen que tener mucho más, el hospital tiene que tener una mano económica mucho más grande que no se la puede dar solo La Falda, a pesar de que es la ciudad más poderosa en lo económico en la zona, tiene los bancos, supermercados, el comercio, toda una estructura que le da más poder. Entonces, creo que hay que darle al sistema de salud más poder, en La Falda esta ocurriendo un fenómeno muy bueno que es que la promoción de salud a través del objetivo de tener un municipio saludable está creando conciencia que la salud no es patrimonio de los médicos, no podemos dejar la salud solo en manos de los médicos, la salud debe estar en manos de los vecinos. Por eso, cuando la Sra. que me antecedió (Alejandra Bertello) hablaba de que acá no se puede hacer por lo político, es hora de que el pueblo participe, es hora de que los vecinos participen, es hora de hacer, nos lo habíamos planteado con las doctoras Gomeñuka y Piaggio, una asamblea regional de la salud, que se hable de estas cosas, que participen quienes están manejando la cuestión política me parece bien, que participe el personal y el profesional de la salud, y los vecinos con sus reclamos y necesidades”.
En relación a las condiciones laborales de los profesionales médicos y personal hospitalario, dijo que “hace falta la carrera médico hospitalaria, no solo para el médico sino para todo el personal. En el último número de Ecos, Hedi (González, Secretaria general del SITRAM) hace un comentario, quejándose de que los concursos para ingresar a la planta permanente del municipio sean abiertos, yo estoy a favor del concurso abierto, creo que hay que renovar, en un momento dice que sobran empleados contratados en el municipio, creo que en el sector salud no sobran, y si sobran en otro lugar quiere decir que la administración no está actuando bien, son palabras de Hedi. Creo que al sector salud, sobre todo al profesional, hay que darle la posibilidad de capacitación, un médico que no se capacita es un peligro, yo lo soy sino me capacito… Si hablamos de un sistema integrado y de las necesidades de La Falda en lo público y privado, vos necesitas un bioquímico un sábado o domingo y es difícil de conseguirlo, un pediatra es a veces difícil, un radiólogo, creo que tenemos que integrarnos y ser conscientes de que defender el sistema es que cada uno ponga una cuotita de nosotros mismos con la concepción de que somos parte y no que somos usados. Nosotros no somos prestadores, somos proveedores de salud, proveemos con los recursos que tenemos, no somos prestamistas de nada. Creo que este es el concepto, y el usuario que es el dueño del servicio, el vecino, tiene el derecho de pedir la mejor atención, sin discriminaciones, y terminar con ese concepto de que el hospital público es para los pobres y las clínicas para los ricos, no, hoy mucha gente va al Hospital de Niños de Córdoba porque sabe que hay ciertos servicios de excelencia y tengo pacientes particulares de La Falda que van a nuestro hospital y son muy bien atendidos. No hay terapia intensiva neonatal y pediátrica en La Falda, a veces la hemos hecho con actos de heroísmo y alto costo, porque si bien salió publicado que salvamos un chico habría que contar todos los que no se salvaron. Entonces, el hospital tiene que tener todos los recursos para estas complejidades, y luego el hasta acá llegamos y hay que derivar. Tenemos que ventilar las cosas que están pasando, por eso la Dra. Gomeñuka decidió concretar la Sala de Situación donde cualquier vecino, los periodistas pueden ver, qué está pasando con la mortalidad, de qué se muere, por qué tenemos tantos suicidios en jóvenes, por ejemplo, y nos seguimos enterando que existen, pero cuánto invertimos en salud mental, después lloramos por las consecuencias, cuántos problemas de violencia tenemos por situaciones criticas y las dificultades que tenemos en los colegios donde el buylling no solamente existe en los pobres sino también en los colegios más caros de la zona, creo que esto es un replanteo. Concretamente, hace falta una asamblea que discuta abiertamente el tema salud, con el nivel político, los profesionales y personal de la salud, las gerenciadoras y los vecinos”.
Posteriormente sugirió que “…el personal rote, que los profesionales de La Falda puedan ir al Funes o al Hospital de Niños, por ejemplo, durante un periodo, o que la gente de esos hospitales vengan a capacitarnos como se hacia antes”.
Finalmente y en relación a la contención que hace el hospital público del déficit del sector privado, apuntó que “siempre fue así, lo que pasa es que se quiere ignorar o tapar, siempre el hospital público cubrió los déficits de la medicina privada y de la medicina social. Lo que hay que tratar de evitar es que haya barreras, que el arancel que te pone el hospital impida el acceso, como ya lo hemos discutido, o que el arancel de la obra social impida la atención, porque sino se demoran mucho los diagnósticos precoces de los problemas, con los recursos que hay, hay que pelearla para que se utilicen mejor, no podemos pedir mejor atención en el hospital si la gente no tiene una buena remuneración…”.
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La crisis está y no puede desconocerse
Adentrarse en el conocimiento de cómo se estructura el sistema de salud es enfrentarse a una maquinaria que para el lego es difícil de dimensionar. Puede decirse que lo primero que se logra saber es que el sistema está compuesto por tres sectores, el de la medicina privada prestada por clínicas y sanatorios, el de la pública ejercida por los dispensarios y hospitales y la social que depende de los gremios que la tercerizan a través de gerenciadoras, las que a su vez contratan estructuras privadas para otorgar los servicios de salud a los afiliados de los sindicatos. Tres sectores, entonces, que mantienen una competencia de ineficientes. Esto, en función de que todos dependen de decisiones políticas que parten desde diferentes ópticas y con carencias económicas admitidas. Estas carencias, desde mi punto de vista, no pueden ser solo producto de los procesos inflacionarios, deberán admitir que alguna responsabilidad cabe a la administración propia de cada estructura en forma independiente.
Otro de los temas que se observa con absoluta claridad es que los eslabones con mayor desprotección en la cadena están representados por el ciudadano paciente y por el médico que presta el servicio, en el primero de los casos porque el paciente es el más pasivo de los actores, esta sujeto a lo que le den y a la forma en que se lo den, y el médico porque en la mayoría de los casos esta contratado en calidad de monotributista, lo que representa una incertidumbre laboral importante por una parte y por otra ingresos retaceados que afectan seguramente a su capacitación y verdadera voluntad de trabajo.
El resto de la estructura es la que maneja la decisión política y administra el recurso económico, que en todos los casos está provisto por el ciudadano paciente, convertido en cliente demandante de salud, a través de las tasas e impuestos, retenciones salariales con aporte conjunto con la patronal, cuotas de afiliación a sistemas prepagos y en circunstancias algún plus. De todas maneras a ninguno de los sectores parece alcanzarle esos fondos, de hecho hay que reconocer que la estructura privada de la provincia de Córdoba se ha visto reducida en alrededor de un setenta por ciento y, reitero, no parece que sea solo a causa de la inflación, por otra parte el sector que ha crecido es el gerenciador del sector social, que llega incluso a generar propia estructura, pero que sostiene que debe hacer esfuerzos administrativos y aplicar principios solidarios para bajar costos y cumplir con los servicios comprometidos.
Lo cierto es que la crisis del sistema de salud que atiende la región es un hecho, que en el mientras tanto se están instrumentando paliativos para darle cierta estabilidad, pero que a nadie escapa que se debe buscar una solución de fondo. Por lo pronto, desde el sector público autoridades municipales se reúnen con el Ministro de Salud provincial a objeto de buscar una salida que entienden pasa por tener un mayor aporte desde ese nivel de gobierno ya que las arcas municipales no resistirían mayores derivaciones sin afectar otros servicios esenciales a la comunidad, lo cual en principio sería una medida parche sino se la apuntala con un verdadero plan integral de salud. Lo óptimo sería integrar los tres sectores que asisten al sistema, pero esto, al menos para la gerenciadora, por experiencia, le suena a imposible, lo que en alguna medida se contrapone con el discurso del sector privado que sostiene que el sector público le es una competencia.
Así las cosas, pareciera que lo necesario sería sentar a todos los actores y protagonistas del sistema a una misma mesa y tratar de acercar posiciones, caso contrario la única alternativa que quedará será la de fortalecer el sistema público, tratando de llevarlo a la excelencia, en virtud de que el sector privado desaparece o queda relegado por no contar con la rentabilidad necesaria.
Todos los efectores admiten que el sistema está colapsado, que han venido anunciándolo, que no han recibido respuesta adecuada a su demanda y que la crisis se ha instalado, en tanto el ciudadano paciente que sustenta el sistema se pregunta a quién y dónde acudir para que le garanticen el derecho por el que paga, y qué hacer para aportar a la solución, sabiendo que tampoco está en condiciones de seguir sumando dinero a un servicio que le muestra abiertamente sus deficiencias.
Finalmente y respecto de la intención de acudir en una especie de bloque regional con la demanda ante el Ministerio de Salud Provincial, debo decir que me parece por demás atinado porque es poner en consideración la situación por la que atraviesan miles de familias que habitan en las diez municipalidades y comunas que lo componen y, por otra parte, porque precisamente se sale de un ciclo electoral que ha provocado cambios en la conducción de esos gobiernos, lo que puede provocar un nuevo pensamiento y una nueva forma de actuar ante un problema que viene profundizándose en las últimas décadas.
N.H.
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En Salud, Cambia, Todo Cambia
Mercedes Sosa no se fue, nos acompaña con su melodiosa y valiente mensaje confrontativo ante lo injusto, incluso en la cotidianeidad de quienes entre otras cosas militamos dentro de nuestras posibilidades en defensa de la salud, como bien social supremo, quizás “porque cambia todo,… pero no cambia mi amor”…A poco de iniciar mi profesión una terrible enfermedad transmisible ya estaba dominada y terminó en 1980 de ser erradicada a nivel mundial, se trataba de la viruela. Fue gracias a una vacuna que aplicada a nivel universal imposibilitó que esta siguiera provocando las epidemias que diezmaron a millones de seres humanos. Entonces vino la iniciativa de dejar de vacunar ya que la vacuna se convertía en fuente de problemas más graves que no vacunar. Fue un primer gran triunfo de la medicina preventiva. Luego vinieron nuevas vacunas que nos han permitido avanzar en muchas enfermedades que poco a poco pasan localmente a ser parte de nuestra historia médica. No hay casos de Polio Paralítica, Sarampión, Difteria, Tétanos, Hepatitis A, etc. en nuestro medio, aunque se mantiene una activa vigilancia sobre las mismas. Ahora se prepara el terreno para erradicar a otra enfermedad, la poliomielitis y si tal cosa ocurre, no se vacunará más contra ella. Por esa razón y dado que no se presentan casos de dos de los 3 polio virus, las próximas dosis de la vacuna oral Sabín, van a tener una composición distinta. Y si las guerras no lo impiden, otra grave fuente de lesiones y muertes, en unos años más no habrá más necesidad de seguir vacunando contra esa enfermedad que tanto dolor provocaba por las parálisis y muertes que producía. Quienes se oponen a las vacunas es bueno que reconozcan estos logros incuestionables.
“Lo que cambió ayer, tendrá que cambiar mañana”. Al iniciar mi profesión trabajé siete años ad honorem en el Hospital Regional de La Falda y asimismo pude ejercer privadamente en las Clínicas o Consultorios de la zona por medio de una estructura gremial, el Colegio Médico de Punilla (CMP), que actuaba dentro de un modelo de gestión cooperativo. Las Obras Sociales y Mutuales (OSM) tenían convenios con el mismo y esto nos posibilitaba el ingreso a las fuentes de trabajo. Posteriormente, con las olas neoliberales, todo el sistema se transformó, pasando casi todos a depender de dos tipos de gerenciadoras: unas de clínicas y sanatorios privados y otras de OSM: Eran nuevos actores intermediarios que se hallan entre el paciente, asociado a la OSM y a quien se le pretende otorgar la calidad de “cliente” y el profesional “proveedor” de salud a quien se lo califica de “prestador”. ¿Como continuará este modelo? “Cambia el modo de pensar Cambia todo en este mundo”. Desde nuestro CMP, más precisamente desde el Jefe del Servicio de Pediatría de nuestro Hospital, el Dr. José M. Herrou Baigorri, surgió la idea de crear un Sistema Integrado de Salud que fue avalado a nivel gremial e impulsado por el Dr. Domingo Liotta, Secretario de estado de Salud con el retorno del Justicialismo al poder en los años 1973-74. (Ley 20.748, Sistema Nacional de Salud Pública.). Este modelo fue resistido por quienes desde el nivel gremial no querían desprenderse del manejo de las OSM e incluso por los propios médicos, que privilegiaban la visión privatista de la salud. No obstante pudo implementarse en algunas provincias y convertirse en realmente exitoso en Neuquén, logrando mejoras en la salud poblacional y en la calidad asistencial envidiables, cuyos efectos aún perduran. Por otro lado los que impusieron el modelo neoliberal en la economía y en la salud a nivel nacional, entre sus planes pretenden llegar a implementar la Privatización de la Salud Pública, (1) tal como aconteció en Colombia con el auspicio del FMI. Las consecuencias están a la vista. La desprotección de vastos sectores de la población, más un prolongado conflicto interno, llevan a la emigración masiva en busca de cobertura de salud, en especial hacia Venezuela. 145.000 este año y cerca de 4.000.000 los últimos años. Sí, aunque la situación venezolana no es de la mejor, el sistema de Salud Público primero con médicos cubanos y luego con egresados de sus propias universidades, ha provocado cambios sensibles en los indicadores de salud, aunque las dificultades no son pocas, en especial por las epidemias regionales y los conflictos fronterizos. Eso sí, las Administradoras de Régimen Subsidiario (ARS) colombianas son fuente de importantes dividendos a sus inversores.
“Cambia el rumbo el caminante, aunque esto le cause daño”. Con nuestro bolígrafo tenemos la posibilidad de recetar un genérico o un medicamento de marca y de, por supuesto, mucho mayor costo. Los fondos destinados a la salud no son ilimitados, ni a nivel municipal ni provincial ni nacional (Plan Remediar). De nuestra actitud, formación profesional o información de fuentes más o menos basadas en evidencias científicas depende la salud de los pacientes y también la repercusión en los bolsillos de los familiares, del municipio, etc. Nuestra responsabilidad por lo tanto no es menor. Con la emergencia de SIDA y los tratamientos antirretrovirales, de los nuevos tratamientos para la Hepatitis C, el Cáncer y otras enfermedades llamadas “huérfanas” por lo poco frecuente, se le presenta al Estado un desafío ineludible: si adquiere esos medicamentos onerosos al precio del mercado actual, se desfinancia todo el sistema de salud. Y además se nos advierte que “detrás de estas empresas biotecnológicas, que hacen que un medicamento que fue desarrollado e investigado con fondos públicos, hay fondo globales de inversión, los mismos fondos buitre que están litigando contra la Argentina y contra otros países. Es decir que no solo se especula con la salud a nivel de nuestros pueblos, sino también a nivel global siendo los mismos actores que se aprovechan de las carencias y deudas de pueblos empobrecidos por sus propias políticas. Un nuevo medicamento para curar la Hepatitis C, puede costar, u$a 1.000, 100 o 10, según lo decidan estas aves de rapiña. Por esa razón saludo como un paso muy positivo que los 11 países que integran la Unión de Naciones Sudamericanas (Unasur) conformaran hoy en Montevideo un comité de salud que negociará la compra conjunta de medicamentos costosos con los laboratorios para disminuir su precio.
“Que yo cambie no es extraño”. Ud. lector habrá escuchado alguna vez esta afirmación: "No tenemos más presupuesto, no tenemos fondos". Puede escucharlo a cualquier nivel de la Salud Pública, por aquí o más allá. Pero cuando esa respuesta proviene de un Ministro de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, llama la atención y especialmente si se lo dice a representantes del Hospital más importante del país, el Garraham. "Las obras serán lo primero que lamentablemente se va a parar, además, hay una muy importante que es la del hospital oncológico de día, que suma más camas a ese sector, que está en riesgo", (2 )cuenta el representante de UPCN. Por un decreto del año 1989, el Garrahan se financia en partes iguales con los aportes de Nación y Ciudad. La Nación se comprometió a aportar la totalidad de lo que le corresponde.
Muchos vecinos de La Falda y los pueblos cercanos están pasando un mal momento por las dificultades de una entidad privada. La respuesta racional incluye asumir la crisis y enfocar respuestas participativas inmediatas, a mediano y largo plazo. Para que “Cambie lo superficial y cambie también lo profundo.”
Benjamín Malamud Lerner
(1 ) Privatización de la salud. Colombia http://www.mgyf.org/medicinageneral/revista_64/pdf/311_315
(2 ) http://www.treslineas.com.ar/peligra-pago-salarios-medicos-garrahan-millonario-recorte-n-1323906.html
entrada de Nicolas Heredia | 10:39
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